Meniskusschaden

Beschwerden

Die häufigsten Symptome eines Meniskusschadens sind Schmerzen an der Außen- oder

Innenseite des Kniegelenkes, vor allem unter Belastungen und Drehbewegungen.

Das „Blockieren“ des Gelenkes, d.h. die vorübergehende Unfähigkeit das Knie

zu beugen oder zu strecken, ist ein spezieller Hinweis auf einen eingeklemmten

Korbhenkel- oder Lappenriss. Es kann teilweise auch zu einer Schwellung und Überwärmung

des Kniegelenkes aufgrund des akuten Reizzustandes des betroffenen

Kniegelenkes kommen.

Therapie

Die Therapie des Meniskusschadens ist je nach Schweregrad konservativ oder operativ

möglich. Bei einem weitgehend „beschwerdearmen“, stabilen Meniskusriss,

der Alltagsbelastungen zulässt, ist eine kombinierte medikamentös-physikalische

Therapie möglich.

Die operative Therapie wird minimal-invasiv arthroskopisch durchgeführt. Auf Grund

der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung versucht man bei jungen

Patienten mit allen Mitteln soviel Meniskus wie möglich zu erhalten. Bei Lappen- oder

Korbhenkel-Rissen des Meniskus, kann in manchen Fällen eine Naht des Meniskus

durchgeführt werden. Es sind gute Heilungschancen der Naht bekannt, wenn die

Risse in der basisnahen, gut durchbluteten Region des Meniskus liegen. Ob eine

Naht des Meniskus in Frage kommt, muss während der Operation vom erfahrenen

Operateur entschieden werden.

Nachbehandlung

Nach der Operation dürfen Sie nicht selbst Auto fahren. Meistens wird eine entzündungshemmende

Medikation verordnet, die regelmäßig eingenommen wird. Eine Thromboembolieprophylaxe mit sog. “Bauchspritzen“ ist unbedingt notwendig für die Dauer der Nutzung der Gehstützen.

Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 12 Wochen unter

Belastung nicht über 90 Grad gebeugt werden (nicht in die Hocke gehen!). Die ersten

2 Wochen sollte nur mit Sohlenkontakt belastet werden, danach findet ein moderater Belastungsaufbau statt.

Intensive sportliche Betätigung ist häufig nach 3-4 Monaten möglich.

Nach einer Meniskusteilentfernung ist eine Vollbelastung meist nach 5-7 Tagen

erlaubt.

Vorderes Kreuzband

Kreuzbandverletzungen treten als Folge akuter Sport- und Unfallverletzungen auf.

Nach einer Kreuzbandverletzung schwillt das Kniegelenk aufgrund eines Blutergusses

an. Die weiteren Symptome sind eine schmerzhaft eingeschränkte Kniebeweglichkeit

sowie ein in Abhängigkeit vom Verletzungsgrad vorhandenes Instabilitätsgefühl. Die

Diagnosestellung kann im akuten Zustand erschwert sein, da Schmerzen, Schwellung

und Muskelverspannung die Untersuchung behindern. Der positive Ausfall des Pivot

shifts gilt als sicheres klinisches Zeichen der vorderen Kreuzbandruptur, der positive

Lachman-Test als wahrscheinlich.

Neben der orthopädischen Untersuchung ist eine Kernspintomographie (MRT) bei

frischer Kreuzbandverletzung angeraten, da zu einem hohen Prozentsatz Begleitverletzungen,

wie Meniskus-, Innenband- und Knorpelschäden vorliegen. Mit der

Kernspintomographie kann das gesamte Ausmaß der Verletzung sehr genau festgestellt

werden. Besondere Relevanz erfährt die Kernspintomographie dadurch auch

im Hinblick auf die Operationsplanung sowie die Zuordnung operationspflichtiger

Begleitverletzungen der Menisken, der Seitenbänder und/oder der dorso-lateralen

Kapsel.

Problematik bei gerissenem Kreuzband

Die Kreuzbänder bilden die zentralen Stabilisierungspfeiler des Kniegelenkes. Ihre wesentliche Aufgabe ist die Sicherung des Kniegelenkes gegenüber

Abbrems- und Beschleunigungsaktionen sowie Drehbewegungen. Verletzungen

der Kreuzbänder betreffen zu über 90% das vordere Kreuzband (VKB). Der Kreuzbandriss

verursacht eine gravierende Störung des natürlichen Gelenkspiels. Wenngleich

beim muskulär geschulten Sportler die Kreuzbandruptur unter konservativen

Therapiemaßnahmen anfänglich noch kompensiert werden kann, ist im weiteren

Verlauf mit einer Schädigung weiterer Strukturen und einem damit verbundenem

deutlich erhöhten Arthroserisiko zu rechnen.

Nach einer Kreuzbandruptur steht für die meisten Patienten der Wunsch des Wiedererreichens

der Sportfähigkeit im Vordergrund. Die Operationsnotwendigkeit

richtet sich nach Aktivität, Instabilitätssymptomatik und Alter. Besonders der sportlich

orientierte Patient profitiert von einer zeitnahen operativen Versorgung. Ein konservativer

Behandlungsversuch ist hingegen bei geringer Instabilitätssymptomatik

und niedrigem körperlichen Belastungsanspruch gerechtfertigt. Bei Kreuzbandverletzungen

im Kindes- und Jugendalter muss eine frühzeitige operative Rekonstruktion

unter Verwendung geeigneter Techniken erwogen werden, um schwerwiegenden

Folgeschäden im Sinne sekundärer Gelenkknorpel- und Meniskusschäden vorzubeugen.

Aktuelle Operationsverfahren

Durch die enorme Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken

sind die Behandlungsmöglichkeiten für den Kreuzbandersatz in den letzten Jahren

erheblich verbessert worden. Kürzere Operationszeiten, ein geringeres Operationstrauma,

weniger Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis sprechen

heute für diese minimal-invasiven Operationsmethoden.

Der arthroskopische Kreuzbandersatz mittels autologer (körpereigener) Sehnentransplantate

hat sich heute als Standard durchgesetzt. Verwendet werden Hamstringsehnentransplantate

(Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfach-

Bündeltechnik sowie Patellarsehnenstreifen, Quadrizepssehnen und nach mehrfach

Rupturen auch Spendertransplantate. Gemeinsame Eigenschaft dieser Transplantate

ist eine mit dem natürlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreißkraft und

Elastizität. Dennoch unterscheiden sich die Transplantate hinsichtlich ihrer Entnahme

und ihrer Verankerungsmöglichkeiten.

Spendersehne

Spendersehnen (Allografts) finden vorwiegend im amerikanischen Raum Anwendung.

Vorteil dieser Methode ist der Wegfall der Entnahmeprobleme. Nachteilig sind hingegen

mögliche Immunreaktionen sowie eine nachgewiesene höhere Versagensrate.

Die Verwendung von Spendersehnen kommt als Reserveverfahren insbesondere bei

Zweit- und Drittoperationen in Ermanglung geeigneter körpereigener Transplantate

in Betracht.

Fixation des Kreuzbandtransplantates

Gemeinsames Ziel sämtlicher Rekonstruktionstechniken ist die primärstabile Transplantatverankerung.

Hierfür stehen verschiedene Fixationsmaterialien wie metallische oder bioabsorbierbare Interferenzschrauben, Pins sowie Fixationsbuttons (Knöpfe) oder –schlingen (tight-rope) zur Verfügung. Für alle gegenwärtig verwendeten Systeme wurde eine den postoperativen Stabilitätsanforderungen gerecht werdende initiale Haltekraft nachgewiesen. Letztendlich muss jedoch die Transplantatverankerung bis zur knöchernen Einheilung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik angesehen werden.

Zeitpunkt der Kreuzbandrekonstruktion

Bei frischer Ruptur kann der Eingriff im Sinne der Primärversorgung innerhalb

der ersten 24 bis 48 Stunden erfolgen. Diese Option kommt u.a. bei knöchernen

Kreuzbandausrissen sowie akut versorgungspflichtigen Begleitverletzungen wie

nahtfähigen Meniskusrupturen oder komplexe Kniebandinstabilitäten mit Zerreißungen

des Seitenbandsystems in Frage. In anderen Fällen wird der Operationszeitpunkt

nach Abklingen der Entzündungsreaktionen nach einem 4- bis 6-wöchigen

Intervall geplant. Während der entzündlichen Phase ist die operative Versorgung

aufgrund der nachgewiesenen erhöhten Komplikationsrate im Sinne postoperativer

Bewegungsstörungen (Arthrofibrose) nicht zu empfehlen. Eine Verkürzung der

„6-Wochen-Frist“ ist möglich und vertretbar, wenn sich das Gelenk bereits vorzeitig

in einem reizfreien Zustand befindet.

Bis zum Operationszeitpunkt wird das Gelenk funktionell konservativ behandelt. Im

Vordergrund steht die Durchführung abschwellender Maßnahmen sowie die Wiederherstellung

funktioneller Bewegung. Der präoperative Einsatz stabilisierender

Knieorthesen ist bei ausgeprägter Instabilitätssymptomatik und bei begleitenden

Läsionen des Innenseitenbandes indiziert.

Nachbehandlung

Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion stellt eine bedeutsame Komponente

des Therapiekonzeptes dar. Das vorrangige Ziel ist einerseits auf die frühzeitige

Wiedererlangung eines freien Bewegungsumfangs, volle Belastbarkeit sowie

muskuläre Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits werden aktuelle

Nachbehandlungskonzepte den wissenschaftlich nachgewiesenen biologischen Heilungsphasen

angepasst. Gegenwärtig ist das in den 90er Jahren propagierte akzelerierte

Rehabilitationsprogramm einer adaptierten und restriktiveren postoperativen

Therapieplanung gewichen und berücksichtigt die individuelle Gewebereaktion und

den Heilungsverlauf. Die postoperative Versorgung mittels einer, das Kniegelenk

stabilisierenden, Knieorthese ist heute als Standard anerkannt. Bei optimal durchgeführter

Rehabilitation ist mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der

Kniegelenksfunktion und –stabilität nach 6-9 Monaten zu rechnen.

Seitenbandverletzungen des Kniegelenkes

Verletzungen des Innenseitenbandes können aufgrund der guten Spontanheilungstendenz

meist konservativ behandelt werden. Eine Ausnahme bildet die komplette

Zerreißung des medialen Kapselbandkomplexes mit Beteiligung des hinteren

Schrägbandes und der dorsomedialen Kapsel. Hier ist eine Operationsindikation mit

Naht der zerissenen Bandstrukturen gegeben. Verletzungen auf der Außenseite des

Kniegelenkes zeigen im Allgemeinen keine günstige Spontanprognose. In diesen

Fällen muss eine operative Akutrekonstruktion angestrebt werden.

Arthrose

Wie funktioniert ein normales Gelenk?

Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander

verbunden. Damit nun nicht raue und kantige Knochen aufeinander reiben, sind

diese Kontaktflächen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3-4 mm dicken Knorpelgewebe

überzogen. Diese ist äußerst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab (niedriger

als zwei glatte Eisflächen aufeinander) und federt elastisch harte Stöße beim

Laufen ab. Diese besonderen mechanischen Eigenschaften werden durch komplizierte

biochemische, molekulare und elektrophysiologische Zusammenhänge aufrechterhalten

und setzen eine intakte, geschlossene Oberfläche und ein stabiles Netzwerk

aus kollagenen Fasern voraus. Dieser komplexe „Verbundwerkstoff“ wird von den

Knorpelzellen, den Chondrozyten, hergestellt und überwacht. Störungen können

mechanisch (Gewalteinwirkung wie Unfälle, schwere Verstauchungen, chronisches

Übergewicht, O-Bein, X-Bein, Kreuzbandinstabilitäten, fehlender Meniskus) oder

biochemisch (Stoffwechselerkrankungen, Rheuma, Gicht, Verkalkung, Durchblutungsstörung)

eintreten. Einige Fakten gelten dabei als gesichert: so stellt vernünftiger

Ausdauersport, Marathonläufer eingeschlossen, keine vermehrte Arthrosegefahr dar,

während O- oder X-Bein besonders bei bestehendem Meniskusschaden, radikaler

Meniskusoperation und/oder Übergewicht ein erhebliches Arthroserisiko darstellen.

Den Knorpelschaden teilt man in vier Schweregrade ein:

Stadium 1: leichte oberflächliche Auffaserung

Stadium 2: halbschichtige Einrisse und breite Oberflächenauffaserungen

Stadium 3: tiefer, bis zum Knochen reichender Defekt mit starker Auffaserung,

mechanisch nicht mehr tragfähig

Stadium 4: freiliegender Knochen

Unfallbedingter Knorpelschaden

Bei Knieverdrehungen oder Prellungen (Skisturz, Fußball usw.) kann ein Knorpelstück

von 1-2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier

sind die umgebenden Ränder intakt und von normaler Höhe, der darunterliegende

Knochen ist gesund und von guter Regenerationsfähigkeit. Dieser Schadenstyp

spricht gut auf alle nachfolgend erwähnten Behandlungsmethoden an.

Degenerativer Verschleiß

Ungünstiger verlaufen Knorpelschäden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange

monotone Belastung allein oder begünstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung,

Gicht oder Rheuma, Meniskus oder Kreuzbandschäden auftreten und nach anfänglicher

Erweichung (Verschleiß-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht

führen (Verschleiß-Stadium 2). Im Stadium 2-3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so

dick und extrem ausgefranst oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor.

Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden.

Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die

Schmerzen aber noch erträglich sein können und deshalb vom Patienten noch nicht

als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frühen

Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleißes sind die Erfolgsaussichten der

modernen Knorpelchirurgie am besten. Leider warten viele Patienten weiter ab,

bis es zu spät ist.

Im Endstadium 4 ist der Knorpel völlig zerrieben, das „Reifenprofil“ ist komplett

abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein und knöcherne

Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung. Ein O- oder X -Bein nimmt

an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen

Maßnahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschränkt erfolgreich. Echter

hyaliner Knorpel kann nicht nachwachsen. Der orthopädische Chirurg kann nur die

Bildung von Ersatz- und Faserknorpel erleichtern und dann dessen Qualität und Festigkeit

verbessern helfen oder aufwändige Zellzüchtungen und Transplantationen

durchführen, die aber auch heute noch in ihrem Anwendungsspektrum begrenzt sind.

Grundsätzlich gilt: hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der

Verschleiß zunehmend schneller fort, so dass ohne frühzeitig einsetzende Therapiemaßnahmen

nur noch mit künstlichem Gelenkersatz eine Schmerzbefreiung

erreicht werden kann.

Behandlung der Arthrose

Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung

(Arthroskopie) können wir nicht nur den Knorpelschaden sehen

und diesen auch für später bildhaft dokumentieren, sondern gleichzeitig auch den

Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln.

Gelenksäuberung (Débridement)

Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifräse abgeschnitten und geglättet,

ähnlich wie Rasen mähen. Instabile Knorpelteile müssen entfernt werden, damit sie

nicht noch weiter einreißen.

Gleichzeitig werden Meniskusschäden saniert, wobei in frühem Stadium eine Naht

des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut

sinnvoll, um die Ergussbildung des Gelenkes zu verringern.

Verschiedene Methoden der Knorpelregeneration

(Stammzelltechniken)

Diese beruhen auf der Einwanderung von Knochenmark-Stammzellen in den geschädigten

Knorpelbezirk, welche sich dort zu Ersatzknorpel entwickeln.

So kann bei halbschichtigem Knorpeldefekt mit schwerer Aufrauung zusätzlich

eine „Stimulierung“ der körpereigenen Knorpelreparation versucht werden. Dieser

Ersatzknorpel ist in den ersten 3-4 Jahren relativ zellreich und besitzt nicht so

viele Knorpelzellen (Chondrozyten), welche unter anderem die Gelenkschmiere

produzieren. Er erträgt eine mechanische Belastung nicht so gut wie der originale

Hyalin-Knorpel und gibt oft Anlass zu Reizkniebeschwerden. Dieser Ersatzknorpel

(Faserknorpel) ist aber immer noch besser, als ein komplett blank liegender Knochen.

Vergleichen Sie dies mit einer Hautverletzung, z. B. nach einer Brandverletzung:

die Haut ist faltig verzogen, weniger elastisch, empfindlich gegen Verletzungen,

bräunt nicht in der Sonne, hat keine Behaarung, ist jedoch allemal besser als eine

permanent offene Wunde.

Es gibt inzwischen viele Hinweise dafür, dass sich nach einigen Jahren in vielen

Fällen (leider nicht immer) der Ersatz-Faserknorpel zu einem besser belastbaren

Hyalin-Knorpel umwandelt.

„Microfracture-Technik“ (nach Steadman)

Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche angepiekt, haarfeine Risse und

kleine Löchlein entstehen und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten

geschädigten Bezirk wieder bedecken.

Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem

Lehmboden vor: ohne vorheriges Umgraben hätten die Samenkörner keine Chance

zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knöchernen Untergrund etwas auf und

ermöglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von

entwicklungsfähigen Zellen aus dem Blut. Anschließend darf man für viele Wochen

den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb

muss das operierte Knie eine zeitlang an Gehstützen entlastet werden.

Verschiedene Methoden der Knorpeltransplantation

Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS und Mosaik-Plastik-Technik)

Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochen Stanzzylinder von geringer

belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der

Defektzone eingestößelt. Der Vorteil: sofort funktionsfähiger hyaliner Knorpel in

der Defektzone und gute Einheilung, da der pressfit eingebrachte Knochenzylinder

ein rascheres Einheilen ermöglicht. Der Kostenaufwand hält sich in Grenzen. Die

Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchführung,

und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung.

Dieses Verfahren wird inzwischen routinemässig am Kniegelenk und am Sprunggelenk

eingesetzt. Schulter und Hüfte sind dafür aber nach wie vor keine guten Kandidaten.

Besonderheiten am Sprunggelenk: der typische Knorpelknochendefekt liegt, von

vorne unzugänglich, hinter dem Innenknöchel. Somit muss erst der Innenknöchel

abgelöst werden, dann wird vom Knie ein Spenderzylinder entnommen (am Sprunggelenk

ist zu wenig Knorpelfläche zur Transplantatgewinnung vorhanden), dieser

wird in den Defekt am Sprungbein eingepresst, danach wird der Innenknöchel

wieder verschraubt.

Entnahmestellenprobleme gibt es in etwa 10% der Fälle bei Entnahme von 1-2 Zylindern.

Deshalb ist die Anzahl der Transplantatzylinder begrenzt.

Knorpelzell-Züchtung = Autologe Chondrozyten-Transplantation ACT

Es werden einige Knorpelstückchen in einem ersten OP-Schritt aus dem Kniegelenk

entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels

zweitem OP-Eingriff an die Schadenstelle zurückverpflanzt. Hier müssen die neuen

Zellen anwachsen und sich nochmals weiter vermehren und eine neue Knorpelgrundstruktur

aufbauen - ein sehr komplexer Vorgang, welcher eine korrekte Einhaltung der Nachbehandlungsvorschriften mit 8 bis 10 wöchiger Gehstockentlastung erfordert.

In dieser Zeit ist reichlich Bewegung auf einer elektrischen Motorschiene über

4-6 Wochen, z.B. 4 bis 6 Stunden täglich (wie auch nach Microfrakturbehandlung),

notwendig bzw. wird nachdrücklich empfohlen. Dadurch wird die Ausbildung

einer guten und stabilen neuen Knorpeloberfläche wesentlich gefördert.

Manchmal muss nach Sicherung der Diagnose und Indikation erst die Kostenübernahme

von der Krankenkasse eingeholt werden, dann kann die Zellentnahme

erfolgen und danach die Transplantation.

Die Kosten sind jedoch sehr hoch; alleine 4.500,- bis 8.000,- € fallen für die Züchtung

der Zellen im Labor an, was von den gesetzlichen Krankenkassen nur bei

einem Teil der Patienten übernommen wird. Außerdem ist die OP-Technik äußerst

anspruchsvoll und erfordert eine zweite OP.

Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen

Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen,

wenn keine ursächlichen Störfaktoren mehr vorhanden sind:

• Meniskusläsionen müssen geglättet oder besser noch, wieder angenäht werden.

Die Meniskustransplantation steht auch noch nicht zur breiten klinischen

Anwendung zur Verfügung

• Bandinstabilitäten müssen beseitigt werden, insbesondere sollte das vordere

Kreuzband ausreichend stabil funktionieren

• Achsenfehler müssen neutralisiert werden

• Übergewicht sollte konsequent durch Reduktion der Nahrungsaufnahme und

Bewegungsübungen, anfangs im Wasser, auf einen Bodymass Index unter 25

reduziert werden